SOLICITUD DE ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO

Solicito Acompañamiento Terapéutico para el paciente: _________________________ , D.N.I.: __________ , Obra Social: _______________ , afiliado Nº: ____________ , quien presenta diagnóstico de _____________________ y se encuentra en tratamiento psicoterapéutico / médico a mi cargo.

Dicho Acompañamiento Terapéutico deberá implementarse según la siguiente modalidad:
Cantidad de horas diarias: _______
Cantidad de encuentros semanales: ________
Lugar (domicilio, colegio, institución, etc): ___________
Objetivos: ____________________________________________________________
Actividades: __________________________________________________________

Fecha, firma y sello del profesional.


PRESUPUESTO

•Se elaborará un Presupuesto escrito y detallado de acuerdo a la solicitud de acompañamiento terapéutico realizada por el profesional de salud a cargo. Dicho presupuesto se anexará a la solicitud para ser presentados en la obra social del paciente.

HONORARIOS

•El Costo del Acompañamiento Terapéutico está conformado por los Honorarios del A.T. más los gastos de las salidas terapéuticas, materiales de trabajo, etc.

•Los Honorarios del Acompañante Terapéutico serán de $200 a $250 por hora, según la dificultad del caso, el lugar geográfico dentro de la ciudad, la carga horaria, etc. (Honorarios para el año 2017, sujetos a posibles actualizaciones según el costo de vida). Serán abonados al A.T. según una modalidad a convenir. El A.T. entregará al paciente el recibo correspondiente para su posterior reintegro por parte de la Obra Social. En los casos en que la Obra Social reconozca sólamente un porcentaje del honorario presupuestado, la familia del paciente se hará cargo de la diferencia.


El Acompañamiento Terapéutico que deba realizarse en horario nocturno, o los días domingos o feriados, estará sujeto a un honorario mayor.